Algunos le llaman “reconversión”, otros la denominan “refundación”, hay quienes le dicen “refuncionalización”. Los impulsos por mover los cimientos del Hospital de Clínicas se concretaron, a 85 años de que fuera colocada su piedra fundamental, después de casi un siglo de que fuera nombrado por primera vez en un texto legislativo. Durante todo ese tiempo se cascoteó al edificio pero también a sus finanzas y al lugar que ocupa en el sistema de salud, aspectos que quieren revertirse en este período de gobierno. El asunto se venía anunciando: estuvo presente en la campaña del Frente Amplio, en la cadena nacional del 1 de marzo del presidente Tabaré Vázquez, en reuniones interministeriales con la Universidad y Asse. Fue en estas últimas instancias, ya en la actual administración, que el gobierno puso “la pelota en la cancha de la Universidad” instando, antes que nada, a promover un cambio en el modelo de gestión. Esa transformación, que implica básicamente modificar la ordenanza del hospital para darle mayor margen de acción a su director, sólo puede ser hecha por la Universidad.
Así, el envión del comienzo se topó con los tiempos universitarios. Pero aunque el ritmo se haya desacelerado y los plazos se hayan dilatado, todos manejan la misma deadline: a fines de junio tiene que estar aprobada la nueva ordenanza del Clínicas por el Consejo Directivo Central de la Universidad. Antes deberá pasar por la Comisión Directiva del Clínicas y por el Consejo de la Facultad de Medicina. Este es sólo el primer capítulo de cinco que completarían “la refundación”. Resta resolver el problema de los recursos humanos, la planta física, el diseño para la incorporación definitiva al Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis), y cuánto será y de dónde provendrá el bendito financiamiento que cubra los gastos de la población de Asse asistida en el Clínicas, una lucha que las autoridades universitarias ya están insertando en la agenda pública.
PRIMEROS CAMBIOS. Antes de poner una sola moneda sobre la mesa y antes siquiera de hablar de dinero, el gobierno espera el anunciado cambio de rumbo en la gestión. Entre otros, lo dijo Martín Rebella, actualmente asesor del ministro de Salud Pública, Jorge Basso, un nombramiento que fue leído como una señal del Ejecutivo de que el interés en el tema va en serio: “Cualquier proyecto de reconversión debe ser incluido en la ley de presupuesto nacional, por lo que necesariamente debe discutirse en estas próximas semanas y meses. Es necesario que la Universidad avance en los próximos días”, sugirió en el marco del Claustro abierto realizado el 14 de mayo.
Los capítulos de negociación siguientes podrían comenzar un mes después si, como lo anuncian los diferentes órdenes, el próximo martes se aprueba la ordenanza en la Comisión Directiva del Clínicas y el miércoles hace lo suyo el Consejo de la Facultad de Medicina. Aunque pueden generarse desacuerdos, todo parecería indicar que no habría mayores discrepancias.
El borrador de la ordenanza al que accedió Brecha, fechado el 6 de junio, va en la línea de lo que se anticipaba. Propone dar más competencias de gestión al director general y redefinir la Comisión Directiva como un “órgano político” con los cometidos de “establecer el rumbo estratégico” y “supervisar y evaluar el desempeño institucional” (véase “El cogobierno y la gestión”).
Según Álvaro Danza, asistente académico del rector Roberto Markarian y ex consejero de la Facultad de Medicina por el orden docente, el hospital “no se puede gobernar como una pequeña facultad. Esa lógica que tenemos en la Universidad, que es una fortaleza fenomenal, en el hospital ha generado algunos inconvenientes”, asegura, y ejemplifica: “El proceso de designación de un docente en la facultad puede llevar ocho meses, lo que es malo, pero si en el hospital el proceso de provisión de un cargo técnico demora ocho meses es una catástrofe”. Para Danza, una de las modificaciones más importantes es que “el director tiene que poseer mayor autonomía en sus procesos y atribuciones jerárquicas sobre el personal docente, porque hoy no las tiene, están todas en el Consejo de la Facultad”. Algo similar plantea María Montañez, integrante de la Unión de Trabajadores del Hospital de Clínicas (Uthc), al explicar que “hace años decimos que, como nosotros, los docentes deben depender directamente del director”, y reconoce que en el último tiempo los órdenes hicieron acuerdo sobre esa necesidad y hasta hubo autocrítica entre los docentes. Eso mismo trasmiten las palabras de Julio Trostchansky, docente en el hospital y presidente del Sindicato Médico del Uruguay (Smu): “En todos los colectivos hay resistencias, también las hay en algunos sectores docentes que son minoritarios pero pueden generar un enlentecimiento de los procesos de cambio porque buscan mantener el statu quo”. Según el médico, un hospital donde los servicios “funcionen a medio horario” sirve a algunos que sienten que “acá se viene a dar una mano y que este no es el trabajo principal”. “Ese sector –dice el presidente del Smu– no se expresa públicamente pero sí a través de la generación de discusiones eternas y de plantear dificultades múltiples en vez de posibles soluciones. Eso se ve en asambleas docentes y en reuniones del cuerpo médico del hospital.”
Por eso hay acuerdo en que la “refuncionalización” no debe contemplar “sólo el cemento” y que, “en general, con lo que hoy tenemos se puede hacer poco pero se podría hacer mucho más de lo que se hace”, señala Trostchansky, quien agrega: “No estamos dispuestos a que bajo la bandera del cogobierno universitario mantengamos una situación catastrófica desde el punto de vista asistencial, de insalubridad y de terribles condiciones para los pacientes”, donde los procesos de asistencia sean “mucho más lentos que en otros lugares”, incluso en comparación “con el sector público. Somos defensores del cogobierno, pero bajo ese paraguas no se pueden sostener situaciones que nos ponen en un compromiso que es hasta ético”.
A todo esto, 28 por ciento de los docentes de la Udelar tiene dedicación total, pero sólo cinco de los 17 mil médicos clínicos que hay en Uruguay cumplen ese régimen laboral, asegura Danza. “Si arreglamos el edificio y cambiamos la ordenanza pero la gente sigue yendo al hospital cuatro horas por día, vamos a estar siempre en la cola del mundo. Todo lo otro sería meramente simbólico”, plantea. Y asociado a eso está el tema salarial. “Hoy se da una paradoja: la facultad, es decir el Estado, invierte en la formación de los médicos jóvenes, y cuando están en la cresta de la ola para dedicarse a la actividad académica, cuando tienen un grado 2, el sector privado los aspira porque paga salarios cuatro veces más grandes y ofrece mejores condiciones de trabajo.” Danza sostiene que el hospital debe ser capaz de retener sus recursos humanos: “Estamos permanentemente aceptando renuncias, es bestial; a los llamados no se presenta nadie y los cargos quedan vacantes”.
Lo mismo dice el decano de Medicina, Fernando Tomasina, quien entiende que es necesario que los salarios docentes sigan en aumento y que se deben generar cargos de mediana y alta dedicación que paulatinamente permitan “salarios más dignos, aunque es muy difícil competir con los del sector privado”. En ese contexto, Trostchansky reconoce que los funcionarios no médicos del Clínicas son los peor pagos de todo el sector, “no sólo en comparación con los privados, sino con Asse, con la sanidad militar y policial. Nosotros entendemos los reclamos de la Uthc, porque están en una situación de desventaja y no hay refundación sin contemplar eso, el personal de salud en su conjunto es el que logra una asistencia de calidad”.
PRIMERAS BATALLAS. Los costos de asistencia que genera el Clínicas deberían financiarse a través del presupuesto nacional asignado a la salud y no por fondos universitarios, se aclara desde el rectorado y el decanato, desde los órdenes de estudiantes, egresados y docentes, y se sentencia desde la Uthc.
Y es que todo el proceso de “refuncionalización” saldrá varios cientos de millones de dólares: sólo para dar asistencia a una población de 150 mil usuarios el Clínicas necesita 101 millones de dólares anuales, una cifra que, se alerta, fue construida con excesiva austeridad y en relación con lo que se paga al resto de las instituciones de salud a través del Fonasa. Otros 100 millones de dólares costaría la reforma edilicia, en caso de que se opte por esa solución (véase recuadro “Ese gigante”). Mientras, la actividad académica asociada a la asistencia –la docencia, la investigación y la extensión– necesitaría otros 49 millones de dólares anuales, que saldrían en este caso del presupuesto universitario. Por último, habría que garantizar que el Clínicas cobrara –y establecer de qué manera– los servicios de alta complejidad que brinde y de los que sea referencia no sólo para los 150 mil usuarios montevideanos de Asse, sino también para los pacientes del sector privado y del interior del país.
Desde 2010 “hay recursos que vienen del sector salud a través de Asse”, a partir de un convenio que “se firmó y por el que hoy se reciben cerca de 100 millones de pesos anuales”. Pero eso es “completamente insuficiente”, como reclama Danza y como lo establece la “Propuesta para el desarrollo del Hospital de Clínicas”, elaborada por la Comisión de Líneas Estratégicas y aprobada por la Comisión Directiva del Clínicas: “Esto no ha constituido una real inserción del hospital en el Snis”.
Una batalla que ya parece perdida, según la opinión de algunos, es que el ingreso del Clínicas al Snis se haga como el de las mutualistas y vaya acompañado de un presupuesto formado en base a cápitas, es decir calculado a partir de lo que se necesita para atender a cada paciente, cifra que luego se multiplica por la cantidad de usuarios de cada institución. Eso garantizaría que la lucha presupuestal no tuviera que reiterarse sistemáticamente y que, por ejemplo en la eventualidad de una crisis económica, el gobierno no pudiera recortar gastos por esa vía. Según Trostchansky, “parte de superar aquello de una salud para pobres y una para ricos es generar un sistema con reglas claras y similares para todos, que permitan planificar y proyectar. A nadie se le ocurre que si hoy atender a una persona cuesta una plata, mañana vaya a costar un 30 por ciento menos porque se perdió una batalla presupuestal”. El problema es que, como el hospital tendría pacientes de Asse y esa institución nunca “ganó esa batalla”, ni siquiera se plantea la posibilidad de que el Clínicas, que asistiría básicamente a usuarios de Salud Pública, esté en mejores condiciones para dar la pelea.
La propia negociación con Asse para la incorporación del Clínicas al Snis también se augura como problemática: “La verdad es que hoy, cuando el usuario sale del hospital, no tiene acceso a medicamentos de Asse –afirma Danza–. Lo único que puede hacer el paciente es una larga peregrinación que consiste en ir a un centro de salud periférico, conseguir consulta con un médico que le indique el mismo medicamento que el del Clínicas y entonces sí ir a retirarlo a Asse”. Por eso Danza plantea que una de las cosas a corregir es la actual “ine-quidad del sistema público en detrimento de los pacientes que se atienden en el Clínicas. La ley dice que el sistema debe ser equitativo, y eso no se ha cumplido”, porque “los mandos medios obstaculizan” pese a que las autoridades demuestren voluntad.
El destino del Hospital de Clínicas está cambiando de frente, ahora que las discusiones internas parecen dirimirse.
[notice]La nueva ordenanza del Clínicas
El cogobierno y la gestión
Según el borrador al que accedió Brecha y que será puesto a consideración en los ámbitos de cogobierno, la comisión directiva del Hospital de Clínicas estaría integrada por el director general, quien la presidiría, dos representantes del orden docente, uno de los egresados, uno de los estudiantes y uno de los trabajadores, además de un delegado del Área Salud de la Universidad, que tendría voz, pero no voto.
La dirección general tendría “jurisdicción” sobre “todos los servicios” y alcanzaría “a todos los ámbitos técnicos y no técnicos”.
Si bien se requiere que su director tenga experiencia en la gestión de servicios de salud, también se prevé que sea elegido en un ámbito político de la Facultad de Medicina (que se sugiere sea el Claustro) y no a través de un llamado de oposición y méritos como hasta el momento. Pese a que los funcionarios no docentes recién están analizando la propuesta de ordenanza, sobre este punto ya tienen una posición negativa. Pero el resto de los órdenes acompañaría la forma de elección, ya que buscan darle mayor respaldo político a la gestión de quien podrá “adoptar en casos graves y urgentes las resoluciones que a su juicio sean necesarias para la buena marcha del hospital y que por esta ordenanza competen a la comisión directiva, dando cuenta de inmediato a la comisión y estando a lo que ella resuelva”, según se detalla en el texto. También se propone que el director pueda sancionar a cualquier integrante del personal hasta por cinco días, y sugerir a la comisión directiva su destitución o nombramiento, así como las bases de los concursos, los llamados, la creación de cargos, la designación de funcionarios y la contratación, la reducción “temporal o permanente” del “volumen horario semanal” y la autorización de “las extensiones horarias temporales” y “permanentes hasta 40 horas para el personal no docente”.
Entre las ampliadas competencias del director estaría la de “preparar el proyecto de presupuesto del hospital y elevarlo a la comisión directiva para su aprobación”.
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¿Qué hacer con el edificio del Hospital de Clínicas?
Ese gigante
“En qué se halla ese famoso hospital Manuel Quintela, que ostenta su gran edificio ante los ojos de la población y representa una carrada de millones de pesos que, hasta hoy, después de muchos años, no pueden ser anotados en la cuenta de gastos reproductivos, sino improductivos”, cuestionaba un redactor del diario El Plata el 19 de setiembre de 1953. Si dos días antes de la fecha de su inauguración el hospital ya despertaba amores y odios, por qué habría de ser distinto ahora.
Para el gigante de 110 mil metros cuadrados y 20 pisos, el edificio más grande de Uruguay, no hay más que tres opciones: que lo refaccionen, que lo vendan y construyan otro en un nuevo lugar, que lo tiren abajo y lo vuelvan a levantar.
Desde la Universidad no se maneja otra opción que no sea la del reciclaje, fundamentalmente porque ya se invirtió dinero en el edificio y, más allá de las áreas destruidas, las hay también recientemente estrenadas. “Ha tenido una inversión despareja, pero la inyección que tuvo con el préstamo-donación de 17 millones de dólares de Venezuela muestra la plasticidad y solidez del hospital para adaptarse”, opina el decano de Medicina.
En la misma línea, Álvaro Danza analiza que el edificio “sufrió los embates de la falta de previsión de mantenimiento” y que “la destrucción ha sido extraordinaria, permanente y progresiva, por lo que el proceso de reconstrucción seguramente lleve tiempo”. Además, plantea que el edificio se podría compactar y que “aquel hospital de 20 pisos puede hacerse en 12 o 14”, mientras que el resto de ellos puede destinarse a otros fines. En ese esquema, el block quirúrgico, por ejemplo, se bajaría del piso 17 a la altura de la emergencia, “porque es obvio que si un paciente requiere una intervención no puede esperar un ascensor”, además se plantea trasladar otros servicios a pisos inferiores “para limitar la circulación donde no debería haber visitantes”, acota Tomasina.
En tanto, hay quienes apelan al valor simbólico que tiene el hospital y afirman que de demolerlo se generaría un costo enorme, económico y social. Y echarlo abajo parece la única alternativa a reconstruirlo, ya que no habría ningún interesado en comprar semejante edificio.
Pero desde hace más de un mes circula la idea de que el Ministerio de Economía y Finanzas quiere hacer un estudio para indagar los costos y beneficios del borrón y cuenta nueva. “Desde el punto de vista estratégico algunos eligen dar algunas batallas y otras no –dice el presidente del Smu–, pero yo por lo menos daría la discusión.” Según Trostchansky, más allá del aspecto económico también “sería una cuestión simbólica”, pero en este caso “para comenzar de nuevo y romper esa cultura de la desidia. Además, me gustaría que me demostraran que desde el punto de vista económico no es mejor construirlo de nuevo”.
Mientras tanto, el ostentoso y sexagenario edificio continúa acaparando el paisaje y la mirada de todos.
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